医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。但近年来，一些不法分子在利益驱动下，诱使参保人利用各种手段骗取或过度使用医保基金，这些欺诈骗保的行为，不仅降低了医保基金的使用效能，影响了医保基金安全，也严重损害了人民群众的切身利益，必须加以严厉打击。

4月30日，昆明市医疗保障局选取了17例具有代表性的参保人欺诈骗取医保基金的典型案例，向社会公开通报。希望通过以案释法，增强广大参保人的法律意识，积极参与医保基金监管工作，共同守护医保基金安全。

一、曹某某骗取医保基金案  

违法违规事实：2022年7月曹某某经人介绍，将自己的支付宝账号及身份证号提供给陌生人登录，在曹某某本人未到场的情况下，由对方使用曹某某支付宝里的医保电子凭证，在药店购药合计金额1110.20元，之后对方微信转账777.00元给曹某某。昆明市医保局根据举报线索，联合公安部门开展调查，发现曹某某存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金1110.20元。

处理结果：2022年12月，昆明市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对曹某某进行行政处罚：责令曹某某改正违法行为；责令曹某某退回违规套刷的医保基金1110.20元；暂停曹某某医疗费用联网结算3个月；并处罚款2220.40元。

二、段某某骗取医保基金案

违法违规事实：2020年，段某某通过微信认识一陌生人，从对方微信朋友圈得知可以代刷医保卡套取医保卡余额的信息。2020年3月至2022年7月，段某某多次将本人的医保电子凭证交由对方，在多家药店购药，合计金额3793.10元，之后对方微信转账2060.00元给段某某。昆明市医保局根据举报线索，联合公安部门开展调查，发现段某某存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金3793.10元。

处理结果：2023年3月，昆明市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对段某某进行行政处罚：责令段某某改正违法行为；责令段某某退回违规套刷的医保基金3793.10元；暂停段某某医疗费用联网结算3个月；并处罚款7586.20元。

三、熊某骗取医保基金案

违法违规事实：2021年8月，熊某将本人的医保卡交给他人，在药店购药合计金额1796.40元，之后接收他人微信转账1187.00元。昆明市医保局根据举报线索，联合公安部门开展调查，发现熊某存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金1796.40元。

处理结果：2023年3月，昆明市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对熊某进行行政处罚：责令熊某改正违法行为；责令熊某退回违规套刷的医保基金1796.40元；暂停熊某医疗费用联网结算3个月；并处罚款3592.80元。

何某某骗取医保基金案

违法违规事实：参保人何某某在微信朋友圈看到可以代刷医保卡套取医保卡余额的信息，于2022年4月微信联系了该陌生人，随后将本人的医保电子凭证交由对方，在药店购药合计金额1217.68元，之后收取对方微信转账852.50元。昆明市医保局根据举报线索，联合公安部门开展调查，发现何某某存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金1217.68元。

处理结果：2023年3月，昆明市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对何某某进行行政处罚：责令何某某改正违法行为；责令何某某退回违规套刷的医保基金1217.68元；暂停何某某医疗费用联网结算3个月；并处罚款2435.36元。

五、胡某某骗取医保基金案

违法违规事实：胡某某将医保卡交由女儿保管使用，2022年1月其女通过微信添加他人为好友，将胡某某的医保电子凭证发给对方在药店消费，合计金额9732.90元，之后接收对方微信转账7201.00元。昆明市医保局根据举报线索，联合公安部门开展调查，发现胡某某存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金9732.90元。

处理结果：2023年3月，昆明市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对胡某某进行行政处罚：责令胡某某改正违法行为；责令胡某某退回违规套刷的医保基金9732.90元；暂停胡某某医疗费用联网结算3个月；并处罚款19465.80元。

六、段某某骗取医保基金案

违法违规事实：参保人段某某在微信朋友圈看到可以代刷医保卡套取医保卡余额的信息，于2022年7月微信联系了该陌生人，并将本人的医保电子凭证发给对方在药店消费，合计金额816.20元，之后接收对方微信返现489.20元。昆明市医保局根据举报线索，联合公安部门开展调查，发现段某某存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金816.20元。
    处理结果：2023年3月，昆明市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对段某某进行行政处罚：责令段某某改正违法行为；责令段某某退回违规套刷的医保基金816.20元；暂停段某某医疗费用联网结算3个月；并处罚款1632.40元。

七、杨某某骗取医保基金案

违法违规事实：2022年7月，杨某某在药店购药出门后，遇陌生人称可以对医保卡进行套现，杨某某添加陌生人微信后将其医保电子凭证提供给对方，当天即在药店购药，合计金额2088.40元，之后接收对方微信转账1566.00元。昆明市医保局根据举报线索，联合公安部门开展调查，发现杨某某存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金2088.40元。

处理结果：2023年3月，昆明市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对杨某某进行行政处罚：责令杨某某改正违法行为；责令杨某某退回违规套刷的医保基金2088.40元；暂停杨某某医疗费用联网结算3个月；并处罚款4176.80元。

八、朱某某骗取医保基金案

违法违规事实：2022年7月，朱某某从朋友圈得知可以代刷医保卡套取医保卡余额的信息，联系上后将本人支付宝账号中的医保电子凭证提供给对方在药店购药，合计金额1092.20元，随后接收对方微信转账753.00元。昆明市医保局根据举报线索，联合公安部门开展调查，发现朱某某存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金1092.20元。

处理结果：2023年3月，昆明市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对朱某某进行行政处罚：责令朱某某改正违法行为；责令朱某某退回违规套刷的医保基金1092.20元；暂停朱某某医疗费用联网结算3个月；并处罚款2184.40元。

九、龚某某骗取医保基金案

违法违规事实：2021年9月，参保人龚某某看到小广告得知可以刷医保套现，因经济困难就主动添加了小广告上的微信，后将本人的医保电子凭证发送给对方，在药店购药，合计金额2972.00元，后接收对方微信转账2081.00元。昆明市医保局根据举报线索，联合公安部门开展调查，发现龚某某存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金2972.00元。

处理结果：2023年3月，昆明市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对龚某某进行行政处罚：责令龚某某改正违法行为；责令龚某某退回违规套刷的医保基金2972.00元；暂停龚某某医疗费用联网结算3个月。

十、龙某将本人的医保电子凭证交由他人使用案  

违法违规事实：西山区参保人龙某于2022年4月期间将本人的医保电子凭证交由他人，在药店使用8次，并接受现金返还，存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金10757.00元。

处理结果：2023年6月，西山区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对龙某进行行政处罚：责令龙某退回医保基金10757.00元；暂停龙某医疗费用联网结算3个月；并处罚款21514.00元。

十一、王某某将本人的医保电子凭证交由他人使用案

违法违规事实：西山区参保人王某某于2021年7月将本人医保电子凭证交由他人，在药店使用3次，并接受现金返还，存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金4158.60元。

处理结果：2023年7月，西山区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对王某某进行行政处罚：责令王某某退回医保基金4158.60元；暂停王某某医疗费用联网结算3个月；并处罚款8317.20元。

十二、李某某、李某某2人将各自的医保电子凭证交由他人使用案

违法违规事实：盘龙区参保人李某某、李某某2人于2022年3-4月期间将本人的医保电子凭证交由他人在省内部分连锁药店消费，并接受微信转账等方式返现，存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金9223.97元。

处理结果：盘龙区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对李某某、李某某2人进行行政处罚：责令李某某、李某某2人改正违法违规行为；责令李某某、李某某2人退回违规套刷的医保基金合计9223.97元；暂停李某某、李某某2人医疗费用联网结算3个月；并处罚款17942.64元。

十三、参保人刘某某利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益案

违法违规事实：官渡区参保人刘某某将本人的医保电子凭证交由他人在药店消费，并接受微信转账等方式返现，存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金1098.40元。

处理结果：2023年8月，官渡区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对刘某某进行行政处罚：责令改正违法违规行为；暂停医疗费用联网结算6个月，责令退回违规套刷的医保基金1098.40元，并处罚款3185.36元。

十四、邹某将医保电子凭证交由他人使用案

违法违规事实：安宁市参保人邹某于2022年7月至2023年4月期间多次将本人的医保电子凭证交由他人在昆明市部分连锁药店消费，并接受微信转账的方式返现，存在利用享受医疗保障待遇的机会接受现金返还的违法行为，涉及医保基金5726.77元。

处理结果：2023年8月，安宁市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对邹某进行行政处罚：责令改正违法行为；责令退回违规套刷的医保基金5726.77元；暂停医疗费用联网结算3个月；并处罚款11453.54元。

十五、马某某骗取医保基金案

违法违规事实：2022年5月-11月期间，马某某在其丈夫保某某已去世的情况下，利用其丈夫医保卡先后在多家医疗机构通过特殊病门诊开具他克莫司胶囊、吗替麦考酚酯分散片、百令胶囊等药品进行医保报销达20次，涉嫌骗取医保基金4.06万元。

处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》和《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医疗保障基金案件行刑衔接工作的通知》，由市医保部门移送公安机关立案侦查。

十六、陈某某骗取医保基金案

违法违规事实：2022-2023年期间，陈某某在其丈夫龚某某已去世的情况下，通过编造代开药品委托书，利用其丈夫医保卡先后在多家医疗机构通过特殊病门诊开具尿毒清颗粒（基）、复方α-酮酸片、阿托伐他汀钙片（基）等药品进行医保报销80余次，涉嫌骗取医保基金17.78万元。

处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》和《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医疗保障基金案件行刑衔接工作的通知》，由市医保部门移送公安机关立案侦查。

十七、马某某骗取医保基金案  

违法违规事实：2023年3月，盘龙区参保人马某某因交通事故造成左髌骨骨折，经昆明市公安交通警察大队《道路交通事故认定书》裁决为对方全责，马某某无责。但马某某隐瞒交通事故存在第三方责任的事实，于2023年3月-4月在医疗机构住院手术治疗进行医保报销，骗取医保基金2.18万元。

处理结果：已主动退回骗取的医保基金2.18万元，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医疗保障基金案件行刑衔接工作的通知》，由市医保部门移送公安机关立案侦查。

春城晚报-开屏新闻记者 赵维

一审 颜媛

责任编辑 吕世成 陈洁

责任校对 郭毅

主编 武熙智

终审 编委 李荣